В пилотном выпуске подкаста «Был такой случай» вместе с врачом анестезиологом-реаниматологом Алексеем Гапоновым узнали, с какими случаями чаще всего попадают в реанимацию и можно ли проснуться во время операции.
– Алексей, почему ты выбрал именно эту профессия?
– Единой истории у меня нет. Не знаю почему, но я помню: ещё со школы мне хотелось именно в реанимацию. Реанимация — это динамика. К нам поступают пациенты в тяжёлом состоянии, и в течение нескольких часов мы проводим с ними различные процедуры. И уже в пределах суток или нескольких суток виден результат: либо человек выздоравливает, либо, к сожалению, нет. Такое тоже бывает. При всём уважении к коллегам, которые любят плановую, спокойную работу, для меня она была бы слишком скучной.
Руки-ноги целы, значит все нормально
– Для работы в реанимации нужен внутренний стержень. Ты видишь самое острое — боль людей, страдания, надежду. Как эта профессия меняет человека?
– Профессия реаниматолога делает нас, за редким исключением, более спокойными, чем другие коллеги. У нас есть необходимость сохранять рассудок в ситуациях, когда все остальные нервничают. Особенно это заметно на вызовах по санавиации: когда мы приезжаем в районные больницы, где у персонала нет соответствующего опыта работы с кризисными пациентами, а к ним поступают пострадавшие в ДТП или маленькие дети. И сотрудники начинают нервничать. Нам нужно окружить всех теплотой и заботой, мобилизовать, чтобы персонал действовал слаженно и выполнял всё необходимое. И только после этого помощь может быть оказана.
А ещё, не знаю — плюс это или минус, — в повседневной жизни у нас чуть-чуть другие границы понимания того, что для человека критично. Там, где другой коллега уже может занервничать, мы спокойно говорим: «Да всё нормально, руки-ноги целы».
– Один из минусов вашей профессии— накопление негатива, ведь, к сожалению, люди умирают на наших руках. Как справляетесь?
– Да, как бы мы ни старались отгонять эту мысль, она остаётся. Особенно это остро чувствовалось, когда работал в разгар пандемии в крупнейшем ковидном центре, куда привозили самых тяжёлых пациентов. Тогда приходилось пропускать всё через внутренние фильтры, чтобы не зацикливаться. Но даже спустя годы вспоминаешь — и накрывает грусть. Понимаешь, что в идеальном мире ты бы сделал иначе — и больному стало бы лучше.
Переключаться помогают другие виды деятельности. Это работа в Красном Кресте (А. Гапонов – председатель реготделения в Курской области – ред.), связанная с оказанием гуманитарной помощи. Также я преподаю студентам. Везде есть свои команды, близкие по духу люди, с которыми можно общаться. И, конечно, семья. Мы с женой на одной волне, оба врачи, можем свободно обсуждать рабочие ситуации в понятных нам терминах. И как-то настраиваем друг друга на позитив — пока это работает.
Зима – пик работы реаниматологов
– Как люди попадают в реанимацию?
– В целом реанимация нужна тем пациентам, чьи жизненно важные функции нарушаются настолько, что без внешней поддержки они не справляются самостоятельно. То есть не работают дыхательные пути или система дыхания в целом, не держится артериальное давление, сердце функционирует неадекватно, либо есть тяжёлое отравление.
Если говорить о моём профиле, то к нам поступают либо пациенты с тяжёлыми травмами — производственными, дорожно-транспортными, связанными с боевыми действиями, — либо люди с критическими обострениями хронических заболеваний: инсульты, инфаркты, декомпенсированный диабет.
По сути, любой пациент любого возраста и любого профиля может оказаться в реанимации, если его состояние достаточно тяжёлое.
– Есть ли какие-то сезонные пики в вашей работе?
– Сейчас идёт сезон, когда дороги скользкие, снегопады частые, а далеко не все водители понимают, что нужно ехать медленнее или вовсе отказаться от поездки. Поэтому да — наблюдается всплеск ДТП, а также увеличивается число падений на гололёд. Это происходит регулярно.
Отдельная ситуация — праздники. Особенно конец длительных религиозных постов: люди решают «догнать» всё за один день и съесть сразу то, чего лишали себя неделями. ВА потом заезжают в реанимацию с обострением панкреатита.
После длительных праздников отмечается всплеск в инфекционных больницах. Бывает, человек отравился салатом, попал в стационар, а родственники потом приносят ему в передаче тот же самый салат. Видимо, чтобы «добру не пропадать».
О доступе родственников в реанимацию
– По закону сейчас обязаны пускать в реанимацию родных. Насколько это важно, по твоему мнению?
– Тут целая научная дискуссия сейчас идёт. Существует концепция открытой реанимации — но она пока не до конца принята в нашей системе. В западных странах доступ родственников в реанимационные отделения практически не ограничен: люди могут заходить даже в уличной одежде и обуви. У нас к этому относятся гораздо строже.
Почему? С одной стороны, в реанимации одновременно проводится множество манипуляций. Родственники не всегда готовы к тому, что увидят. Во-первых, их близкий лежит полностью раздетый — для многих это уже шок. Плюс тело опутано трубками и проводами. Для неподготовленного человека это пугающая картина.
Есть ещё один нюанс: некоторые пациенты находятся на мягкой фиксации — то есть привязаны за руки. Дело в том, что в реанимации люди нередко впадают в спутанное сознание или делирий разной степени тяжести. В таком состоянии они могут навредить прежде всего себе — вырвать трубки, катетеры, датчики.
И вот в специфический, закрытый мир реанимации вторгаются люди, которые не понимают происходящего и не готовы к увиденному.
Однако научная мысль движется в сторону большей открытости. Именно родственники могут стать одним из самых эффективных способов помочь пациенту справиться с тревогой. Их присутствие, голос, знакомые лица — всё это снижает риск развития делирия. Поэтому концепция открытой реанимации постепенно набирает сторонников.
Любовь жены вернула пациента к жизни
– Можешь рассказать о необычном случае из твоей практики?
– Помню новогоднюю ночь позапрошлого года. Выезжали в райцентр за одним пациентом. Случай, в общем-то, не тяжёлый по состоянию, но сама история примечательная. Жена запретила мужу пить в Новый год, заперла его дома и ушла праздновать. Ему же очень хотелось выпить — и он решил выпрыгнуть из окна третьего этажа. Сломал позвоночник. При этом он совершенно ни о чём не жалел: ему было весело. Пока мы с ним общались — улыбался, шутил. Ирония в том, что до алкоголя он так и не добрался: ходить после этого уже не смог.
– А были в работе какие-то чудеса?
– Один из таких «околочудесных» случаев произошёл, когда я работал в онкоцентре. Поступил пациент, перенёсший, кажется, несколько десятков операций. Его состояние было критическим: в реанимации он провёл больше полугода. За это время переболел буквально всеми возможными послеоперационными и реанимационными осложнениями.
В какой-то момент у него настолько развились гнойные процессы, что мы физически не могли зашить переднюю брюшную стенку: ткани не сходились. Приходилось вводить специальные экспандеры под кожу — они постепенно растягивали ткани, чтобы в итоге появилась возможность наложить швы.
Но главное — его вытягивала жена. Она проявила невероятное усердие: находила способы реабилитации, следила за питанием, не отступала ни на шаг. И спустя год он всё-таки выписался — после тяжелейшей, изнурительной реабилитации. Сейчас его судьбу не знаю — я сменил место работы, — но тогда он стал настоящим талисманом нашего отделения.
От клинической смерти до комы
– Что видят люди при клинической смерти?
– Клиническая смерть — обратимое состояние, при котором сердце останавливается, но мозг ещё некоторое время сохраняет активность. Переживания в этот период носят сугубо индивидуальный характер и, по современным представлениям, являются галлюцинациями, возникающими на этапах угасания коры головного мозга. Когда нейроны отмирают, они могут генерировать хаотичные импульсы, которые сознание интерпретирует как образы.
Эти образы формируются из визуального и эмоционального опыта человека: кто-то видит яркий свет в конце тоннеля, другие — знакомые лица, пейзажи или символические сцены. Чем богаче жизненный и культурный опыт, тем сложнее и детальнее могут быть переживания.
Важно, что воспоминания о таких состояниях крайне фрагментарны — как после сна, спустя время они искажаются или стираются. Поэтому доверять им некорректно: скорее, это проявление биологических процессов угасающего мозга.
– Чувствуют ли что-то люди в коме?
– Кома — это защитное состояние угнетённого сознания, возникающее при тяжёлых повреждениях мозга или заболеваниях. Человек в коме не реагирует на внешние раздражители на уровне сознания, но это не означает полного отключения мозговой активности. При поверхностной коме мозг может реагировать на звуки, голоса близких, запахи. Исследования с применением ЭЭГ и функциональной МРТ показывают активацию соответствующих зон коры при внешних стимулах.
При глубокой коме такие реакции, как правило, отсутствуют. После выхода из комы пациенты иногда вспоминают фрагменты — лица, голоса, ощущения. Однако интерпретировать эти воспоминания как объективные переживания невозможно: они могут формироваться из остаточной активности мозга, смешиваясь с прошлым опытом, включая религиозные или культурные образы.
– Правда ли, чтокритические больные часто «уходят» ночью?
– Такая закономерность есть. Пик смертности у тяжелобольных приходится на период с 4 до 5 утра. Этому есть физиологические объяснения. В это время суток достигает минимума активность вегетативной нервной системы, артериальное давление и частота сердечных сокращений. У ослабленных пациентов такой естественный спад может стать критическим.
Насколько опасен наркоз
– Правда ли, что наркоз отнимает пять лет жизни?
– Анестезия общая, проведённая в хороших условиях, никакого вреда человеку не добавляет. Теоретически её можно делать хоть каждый день. Более того, есть некоторые люди, которые, например, так засыпали. Самый известный пациент — Майкл Джексон, который как раз на этой процедуре и ушёл. Но это плохой пример.
Понятно, что препараты, которые мы используем, в целом токсичны для человека. Но они не отнимают пять лет жизни. Они выводятся из организма. И для этого существует целый комплекс мероприятий. Всё происходит под контролем и наблюдением.
Никто не делает наркоз ради развлечения. Сказать, что наркоз «съедает» жизнь — нет, это неверно. Вреден весь комплекс воздействий.
По поводу этих «пяти лет» проводились отдельные исследования. И нет, качество жизни и продолжительность жизни у пациентов, перенёсших наркоз, никак не меняются. Существует даже стандартная шутка анестезиологов: «Работаю уже 150 лет — впервые такой бред услышал».
– Может ли пациент проснуться во время наркоза?
– В принципе, такое возможно, но крайне редко и обычно только в условиях недостаточного контроля. Наши препараты управляемые — их концентрация может снизиться, и пациент теоретически может начать пробуждаться. Однако на практике этого почти не происходит, потому что мы замечаем признаки пробуждения заранее.
Если пациент начинает «поддыхивать» самостоятельно — значит, пора добавить препарат. Если хирург замечает икоту или движение, мы сразу реагируем. Даже если человек спит, но недостаточно обезболен, у него повышается давление, появляется тахикардия — это сигнал добавить обезболивающее.
Мы постоянно следим за всеми этими параметрами. Поэтому при нормальной работе бригады, которая не ушла пить чай вместо наблюдения за пациентом, человек не проснётся. Даже если начнётся лёгкое пробуждение, пациент этого не осознает, мы быстро скорректируем глубину наркоза, и это останется для него незамеченным.
